診察予約
| 診療 | 必要書類 |
|---|---|
| 診察予約 | 診察情報提供書（記入例） 診療情報提供書（原本） |
| VAIVT | 診療情報提供書（記入例）（VAIVT専用） 診療情報提供書（原本）（VAIVT専用） |
| FA | 診療情報提供書（FA）専用 蛍光眼底造影検査（FA）説明文書、同意書及び問診票 蛍光眼底造影検査（FA IA）説明文書、同意書及び問診票 |
| 当日受診連絡用 | （通知）当日緊急受診の申し込みについて （当日受診連絡用）診療情報提供書 |
検査予約
上部内視鏡検査
| 検査 | 必要書類 |
|---|---|
| 上部内視鏡検査予約 | 診療情報提供書（記入例） 診療情報提供書（原本） |
画像検査
| 検査 | 必要書類 | |
|---|---|---|
| MRI | 単純 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） |
| 造影 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） 造影 MRI 検査の説明文書 造影 MRI 検査の問診票・同意書 |
|
| CT | 単純 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） |
| 造影 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） 造影 CT 検査のヨード造影剤投与に関する説明文書 造影 CT 検査の問診票・同意書 |
|
| インプラントCT | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） インプラント CT 検査の依頼書 |
|
| PET-CT | PET-CT検査の説明文書 PET-CT検査の依頼書 PET-CT検査の問診票・同意書 |
|
| 冠動脈ＣＴ | 冠動脈ＣＴ撮影における医学的根拠 | |
| RI・MMG・一般撮影・骨密度測定 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） |
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注意事項
予約票への旧姓のご記入にご協力ください。