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※希望日は、必ず3つ記入して下さい。

平日 13時～16時30分

希望日1 年 月 日

希望日2 年 月 日

希望日3 年 月 日
これまでに説明会や見学、実習に参加されたことがありましたらお選びください

感染症罹患状況及びワクチン接種 必須
麻疹

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
風疹

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
水痘

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
ムンプス

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
質問等

※疑問に思っていることや知りたいことがあれば記載して下さい。

ご確認事項

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