ふれあい看護体験申し込み

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加古川中央市民病院　ふれあい看護体験

お申込みフォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

参加には、罹患歴の有無にかからわらず、4種ウイルスの予防接種が必要です。

参加人毎に、フォームの入力が必要です。

※必須は入力・選択必須の項目です。

以下の内容でご確認のうえ、問題なければ送信ボタンをクリックしてください。

申し込みをしている方について教えて下さい必須	参加者本人学校の教員その他
参加される方が通学している学校の種類について教えて下さい必須	中学校高等学校
参加される方が通学している学校名について教えて下さい必須
参加される方の学年について教えて下さい必須	年生
参加される方の氏名必須
参加される方の氏名（フリガナ）必須
参加される方の性別必須	男性女性
参加者電話番号必須	- - ※日中にご連絡が可能なお電話番号を入力ください。
参加者メールアドレス必須	※「@kakohp.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。
緊急連絡先必須	- -
参加希望日について教えて下さい必須 ※中学生の場合は第二希望まで、高校生の場合は第四希望まで選択いただけます。	第一希望 7月30日(水) PM 8月6日(水) PM 第二希望 7月30日(水) PM 8月6日(水) PM	第一希望 7月30日(水) AM 7月31日(木) AM 8月6日(水) AM 8月7日(木) AM 第二希望 7月30日(水) AM 7月31日(木) AM 8月6日(水) AM 8月7日(木) AM 第三希望 7月30日(水) AM 7月31日(木) AM 8月6日(水) AM 8月7日(木) AM 第四希望 7月30日(水) AM 7月31日(木) AM 8月6日(水) AM 8月7日(木) AM
普段の服のサイズ必須 ※　当日、更衣してもらう白衣のサイズとなります。	上下
4種ウイルスの予防接種回数 ※ 罹患歴の有無に関わらず、予防接種が必要です必須＜参加条件＞１．風しんと麻しんに対するワクチンが2回接種されていること注意点１：風しんワクチン2回、麻しんワクチン2回であれば、MRワクチンは不要です注意点２：風しんワクチン1回、麻しんワクチン1回であれば、MRワクチンは1回必要です注意点３：風しんワクチン0回、麻しんワクチン0回であれば、MRワクチンは2回必要です２．水痘（みずぼうそう）と流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）に対するワクチンが1回以上接種されていること ※１と２がどちらも満たされていない場合は、参加できません。	風しん麻しん（はしか） MR
	水痘（みずぼうそう）流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
ふれあい看護体験への参加にあたり配慮が必要なことなど、担当者に知っておいて欲しいことがあれば記入して下さい

申し込みしている方学校の種類学校名学年氏名フリガナ性別電話番号メールアドレス緊急連絡先希望日服のサイズが未選択です。