TEL
個別見学お申込み入力画面 | 加古川中央市民病院

個別見学お申込み入力画面

ホーム > 個別見学お申込み入力画面

個別見学お申込み

お電話でのお問い合わせはこちら

地方独立行政法人 加古川市民病院機構
加古川中央市民病院

〒675-8611 兵庫県加古川市加古川町本町439番地

TEL. 079-451-5500(代)

FAX. 079-451-5548

メールでの回答は、お時間を要することがあるため、
お急ぎの方はお電話でお問い合わせください。

お問い合わせフォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

必須は入力・選択必須の項目です。

以下の内容でご確認のうえ、問題なければ送信ボタンをクリックしてください。

ご確認事項

  • ・ご記入していただいた個人情報は、加古川市民病院機構においてのみ利用致します。
希望日 必須
(複数日お知らせください)

第1希望
コース名   月日 
第2希望
コース名   月日 
第3希望
コース名   月日 
第4希望
コース名   月日 
第5希望
コース名   月日 

見学希望診療科

 
※ 原則1日1科の見学を基本としていますが、1日2科の見学を希望される場合は、調整が可能であればお受けします)

在籍(卒業)大学 必須

    学年

氏名 必須

   

氏名(フリガナ) 必須

   

性別 必須

生年月日 必須

メールアドレス 必須

携帯電話番号 必須

- -

郵便番号 必須

-

※郵便番号を入力すると自動で住所が入力されます

郵便番号がわからない方はこちら

現住所 必須

帰省先

都道府県     市区町村

参加されたイベント

病院説明会(外部主催)の当院ブースにお越し頂いた方

病院見学に参加された方

連絡事項