医療機関向け
ネット予約
採用情報

外来受診される方へ

入院・面会の方へ

診療科・部門

病院紹介

人間ドック

医療機関の方へ
TEL

受付時間

8:00〜11:00

診療時間

8:45〜17:00

休診日

土曜、日曜、祝日、年末年始（12/29〜1/3）
新型コロナウイルス感染に関するお知らせ
かかりつけ医を持ちましょう
インターシップ申込み入力画面 | 加古川中央市民病院

インターシップ申込み入力画面

ホーム > インターシップ申込み入力画面

インターンシップ申込み

インターンシップお申込みフォーム

以下のフォームに必要事項を入力してください。

※必須は入力・選択必須の項目です。

以下の内容でご確認のうえ、問題なければ送信ボタンをクリックしてください。

氏名 必須

   

氏名（フリガナ） 必須

   

性別 必須

生年月日 必須

年 月 日
在籍学校（在学中の方）

現況 必須

卒業見込み年（在学中の方）

取得資格（取得予定も含む）
メールアドレス 必須

添付ファイルの受信が可能なメールアドレスを入力してください。

※「@kakohp.jp」からのメール受信が可能な設定にしていただきますようお願いいたします。
電話番号 必須

- -

※日中にご連絡が可能なお電話番号を入力ください。
郵便番号 必須

〒 -

※郵便番号を入力すると自動で住所が入力されます

郵便番号がわからない方はこちら
ご住所 必須

インターンシップ希望日と希望する部署 必須

※希望日は、必ず3つ記入して下さい。

平日 13時～16時30分

希望日1 年 月 日

希望日2 年 月 日

希望日3 年 月 日
これまでに説明会や見学、実習に参加されたことがありましたらお選びください

感染症罹患状況及びワクチン接種 必須
麻疹

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
風疹

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
水痘

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
ムンプス

罹患　

 

ワクチン接種日（1回目）
西暦 年 月 日

ワクチン接種日（2回目）
西暦 年 月 日
質問等

※疑問に思っていることや知りたいことがあれば記載して下さい。

ご確認事項

  • ・ご記入していただいた個人情報は、加古川市民病院機構においてのみ利用致します。