●患者さんのお名前を記入頂く際に、旧姓の記入にご協力ください。
（過去に旧市民病院を含め当院に来院されていた場合、カルテ情報が重複する事を防止するためです。）
●予約希望日は必ずご記入ください。また避けてほしい日程があればこちらもご記入ください。
●ＣＴ・ＭＲＩの検査依頼書を記入する際には、単純もしくは造影を〇で囲んでください。
＊なお9月22日より、ＦＡＸ予約用診療情報提供書、画像検査依頼書が一部変更となっております。
当院ホームページよりダウンロードが可能ですので、そちらを使用して頂く様お願い申し上げます。