診察予約
検査予約
上部内視鏡検査
| 検査 | 必要書類 |
|---|---|
| 上部内視鏡検査予約 | 診療情報提供書（記入例） 診療情報提供書（原本） |
画像検査
| 検査 | 必要書類 | |
|---|---|---|
| MRI | 単純 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） |
| 造影 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） 造影 MRI 検査の説明文書 造影 MRI 検査の問診票・同意書 |
|
| CT | 単純 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） |
| 造影 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） 造影CT検査の説明文書 造影 CT 検査の問診票・同意書 |
|
| インプラントCT | インプラントCT検査依頼書（原本） | |
| PET-CT | PET-CT検査の説明文書 PET-CT検査の依頼書 PET-CT検査の問診票・同意書 |
|
| 冠動脈ＣＴ | 冠動脈ＣＴ撮影における医学的根拠 | |
| RI・MMG・一般撮影・骨密度測定 | 画像検査依頼書（記入例） 画像検査依頼書（原本） |
|
注意事項
予約票への旧姓のご記入にご協力ください。