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関連書類ダウンロード | 加古川中央市民病院

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診察予約

診療必要書類
診察予約診療情報提供書(記入例)
診療情報提供書(原本)
VAIVT 診療情報提供書(記入例)(VAIVT専用)
診療情報提供書(原本)(VAIVT専用)
FA 診療情報提供書(FA)専用
蛍光眼底造影検査(FA)説明文書、同意書及び問診票
蛍光眼底造影検査(FA IA)説明文書、同意書及び問診票
当日受診連絡用 (通知)当日緊急受診の申し込みについて
(当日受診連絡用)診療情報提供書

検査予約

上部内視鏡検査

検査 必要書類
上部内視鏡検査予約 診療情報提供書(記入例)
診療情報提供書(原本)

画像検査

検査 必要書類
MRI 単純 画像検査依頼書(記入例)
画像検査依頼書(原本)
造影 画像検査依頼書(記入例)
画像検査依頼書(原本)
造影 MRI 検査の説明文書
造影 MRI 検査の問診票・同意書
CT 単純 画像検査依頼書(記入例)
画像検査依頼書(原本)
造影 画像検査依頼書(記入例)
画像検査依頼書(原本)
造影 CT 検査のヨード造影剤投与に関する説明文書
造影 CT 検査の問診票・同意書
インプラントCT インプラントCT検査依頼書(原本)
PET-CT PET-CT検査の説明文書
PET-CT検査の依頼書
PET-CT検査の問診票・同意書
冠動脈CT 冠動脈CT撮影における医学的根拠
RI・MMG・一般撮影・骨密度測定 画像検査依頼書(記入例)
画像検査依頼書(原本)

入院面談予約

診療必要書類
緩和ケア病棟診療情報提供書_緩和ケア病棟専用(記入例)
診療情報提供書_緩和ケア病棟専用(原本)

注意事項

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